前段时间常熟银行员工在网上求助，称其单位今年年度体检中共100余人发现肺结节，其中三人确诊肺癌，他们认为多人发现肺结节和肺癌，与他们的工作环境以及刚装修的甲醛有关系，求救信在网上引起了热议。

通过评论区留言我发现很多人对肺结节的诊断有着不少的误会。在平时的工作中，我也总能遇到焦虑的病人拿着影像诊断报告单咨询我肺结节的情况，今天就写个短篇文章总结一下我的看法吧。

说之前，先介绍一下自己：十八线某市一人民医院集团影像医学中心医师，集团下辖五个院区，门诊量全国TOP100，我在南院（综合肿瘤专科医院及区域体检中心）工作，主要参与 X线/CT/MR 诊断、介入诊疗、医学3D打印方面工作；科内胸组、介入组学科成员，诊断早期肺癌近千例。

Important！以下内容仅代表我个人看法，不构成任何医疗建议，阅读本篇文章的读者如需专业建议，请至专业医疗机构就诊。

肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。
——《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南》

在正常胸部CT中，肺组织（肺泡腔）因为含气而表现为低密度的黑色，由细胞构成的软组织成分则表现为相对高密度的白色，例如血管。

图1上图引自网络，两边半月形的黑色就是双肺，中间包裹的白色是心脏及大血管；肺内树枝状的白色就是肺内血管。


结节作为非气体密度的病变，密度高于肺组织，则会表现成白色的阴影，易于在CT中被医师观察到。

肺结节是一个涵盖范围很广的描述性用语，包括肺癌等多数肺内病变都可以表现为肺结节的形式。

目前学界通用的诊断模式是依据美国放射学院制定的指南，对肺结节的征象进行分类来代替具体的诊断，其中 Lung-RADS 1类和2类的结节占据了我们日常诊断中的绝大多数。

这类结节的特点是比较小，最长径不超过6mm；

在前几年，各级医疗结构都会或多或少的漏诊这类结节；

漏诊的第一个主要原因是CT机器的性能，老CT无法及时运算，把采集到的数据重建成薄层图像；如果结节的长径小于层厚，那么有可能CT图像中看不到这个结节；

第二个主要原因是医师的疏忽，人总会犯错，这是不可避免的，在快速读图的时候，小结节很容易与周围的血管混淆，而被认为是正常的血管断面；

还有其他很多原因，比如检查者扫描的时候没憋住气，产生呼吸运动伪影，影响图像质量（所以漏诊病例中老年人居多）；


我院最近几年提高医疗质量，购进了多台新CT机器，配备高性能工作站，基本解决了第一个问题；也引入了现在比较成熟的肺结节AI识别系统，辅助医生减少第二种情况导致的漏诊。


图2
上图是我院引入的其中一家AI产品的使用截图；被框柱的白色阴影都被AI当成了肺结节，甚至依据样本库学习，还给其中一个结节标注了高危，可以看到这样的结节，AI系统一共发现了264个！

这张图被框出的五个结节里，经过人工复核，三个都是正常的血管断面，另外两个则被分类到 Lung-RADS 2类。


人工智能在医疗中的应用确实大大减轻了影像医师压力，在以往，一个医师每天能判阅150份CT报告几乎是不可能完成的工作，现在几乎是我们的日常工作量。

由于人工智能能发现大量以往医师发现不了的小结节，所以近些年肺结节阳性率急剧升高，也提高了体检者的平均焦虑程度。

胸部发现了肺结节，并不代表有病；Lung-RADS 1类和2类结节占了肺内结节的绝大多数，这个分类表示：几乎良性的肺结节，不需要担心也不需要关注，至多一年复查一次有无变化即可。

今天，你去体检时做胸部CT检查，很有可能也会被发现几个肺结节。


即使被分类到 Lung-RADS 3或4类，也不必过于紧张，谨遵医嘱即可。

例如下图，是一个很可惜的病例，肺癌与肺结核、真菌感染的鉴别诊断一直是低年资影像医师的梦魇：

图3

左肺这个结节（或称肿块），具有许多典型肺癌可以表现出的恶性征象，例如实性、毛刺、胸膜凹陷及晕征，当时大家讨论后给出了 Lung-RADS 4X类的诊断，代表恶性概率较高的肺结节，建议我科介入组行CT引导下穿刺活检确诊；

这种病例，根据我们的建议，进行微创的穿刺诊断，是综合获益最大的。

然而最后病人承受不住心理压力，找到胸外科强烈要求根治手术，术后病理证实是一个侵袭性曲霉菌感染；

这种病变仅需要吃药针对性抗感染即可痊愈，但病人除了更多经济上的花费，还为此付出了1/6的肺功能（左上肺尖后段切除术）的代价。


但也不能过于大条，在肺结节的诊疗建议中要严格遵守医嘱。

例如另外一个病人，在基层医院体检中发现右下肺阴影，早期影像特征不典型，基层医院的临床医师综合所有检查资料后考虑感染，建议抗炎治疗后半年内复查。

病人一听感染，就以为是普通感冒，没当回事；一年半后，突然有一天开始咳血，到我院就诊。

做了胸部CT，如下图，请我科会诊，基本符合肺癌的影像特征；与病人本人带来的一年半前的基层医院做的CT的胶片对比，病变明显增大，甚至已经与胸膜发生粘连。
图4


最后由我进行的CT引导下穿刺活检，病理证实是个肺腺癌，肿块较大，完全实性，累及胸膜，也发现了转移灶，超出了早期浸润的阶段，失去手术机会，开始了化疗疗程。



以上都是我随访的、印象很深的、具有很强大反省效果的病例。我非常感谢这样的病例，极大的丰富我的医疗经验。


不过需要引起重视的是，现在大多数公务员、事业单位的体检项目仍然仅包括胸部X线而不是胸部CT；
体检中照胸部X线几乎是纯粹走个过场，收益很小，因为几乎所有的早期肺癌，胸部X线都会漏掉！


随便举个今天刚刚随访的病例：


图5

右边这张图可以很清楚看到一个肺内的较大结节，目测最长径肯定超过8mm，需要被划入 Lung-RADS 4类里，代表可疑恶性结节；

总结征象，又是恶性概率最高的混合磨玻璃密度（部分实性）结节，内伴有实性成分，并且有分叶及血管集束等典型恶性征象，综合考虑，我基本肯定这是一个浸润性肺腺癌，最终我在诊断报告中把这个结节分到了 Lung-RADS 5类；

这位患者马上就在我院住院，在胸部肿瘤外科做了胸腔镜微创肺段切除，术后病理结果证实了我的诊断，符合浸润性腺癌，是一种恶性程度比较高的癌症。

而这位患者因为发现的早，依据我们的经验，发生转移的风险极小，根治切除后仅需遵守指南随访5年，或在PET-CT的监测下观察有无影响预后寿命的转移，换言之，挺过五年生存期，可以等同于治愈。

像这种结节，仅仅依靠上图左边这张胸部X线（定位像）是会漏掉这个早期肺癌的！
然而几乎所有早期肺腺癌都是类似上图这种胸部X线看不出来的混合磨玻璃影。

我的带教老师，胸组学科带头人，跟来我科轮转学习的肿瘤科医生讲到：

平片（胸部X线）上能发现的肺癌，基本都是中晚期。


常熟银行此次事件，起因就是首次为职工体检套餐中加入了胸部CT的检查，因而发现了很多以往年度体检发现不了的肺结节；

图6

大多数肺结节，包括各种早期肺癌，例如原位癌、微浸润腺癌(MIA)等都是不痛不痒、不会导致任何症状的病变，可以稳定在肺内生长数年而不发生变化；

因此即使体检CT中被发现了被认为是可疑的肺结节，也不用过于紧张，谨遵医嘱按规定时间复查即可，如果变化达到了临床指征，再进行手术也都是完全来得及、不会影响预后的！

根据公开信息，截至11月1日，常熟该单位共356人完成体检，截至11月2日下午3点半，共收集到有肺部结节体检报告107份。网上传言的“3人罹患肺癌”实为原位癌，2人(已顺利进行微创手术，其中一人已返岗工作)，另有1人随医嘱3个月后复查。

在各类权威统计中，肺癌都是全人类发病率第一的恶性肿瘤，其中腺癌是肺癌中最多见的病理类型，恶性程度比较高，多见于中老年，女性略多于男性；发病原因尚不确切，公认遗传与基因、二手烟、厨房油烟等是高风险因素。

腺癌的转移发生较早，且不仅仅局限于纵隔淋巴结的转移；只有在早期浸润程度不高的情况下干预治疗才能获得绝佳的预后。

当胸部X线发现疑似肺癌的肿块时，往往病人已经出现刺激性咳嗽、咳血等体征，多数此类癌症病人最后都是在化疗中煎熬数年后离开人世。

不过医学总是在进步，这几年针对恶性肿瘤的治疗方式越来越多，患者的希望之路也越走越多。

我相信，有朝一日医生都将全体光荣下岗，但不是现在；现阶段，还是大力贯彻预防优先的医疗政策收益最大；选择能最大限度筛查出早期肿瘤的检查方式尤为重要。

所以，有空的时候带你的父母去体检一下吧！




P.S.1：本文图2-5截自我院内网PACS系统，虽然已隐去患者信息，但为避免潜在的风险，禁止任何形式的转载。

P.S.2：以上内容仅代表我个人看法，不构成任何权威医疗建议，阅读本篇文章的读者如需专业建议，请至专业医疗机构就诊。